パーソナリティ障害

精神医学

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パーソナリティ障害 （パーソナリティしょうがい、英語: Personality disorder, PD）とは、文化的な平均から著しく偏った行動の様式であり[1][2]、特徴的な生活の様式や他者との関わり方[1]、または内面的な様式を持ち[2]、そのことが個人的あるいは社会的にかなりの崩壊[3]や著しい苦痛や機能の障害をもたらしているものである[2]。青年期や成人早期に遡って始まっている必要がある[1][2]。症状が著しい苦痛や機能障害をもたらしていないものは、正常なパーソナリティである[4]。

従来の境界例や精神病質の受け皿にあたる概念である。以前は、人格障害（じんかくしょうがい）の訳語が当てられていたが、烙印[5]あるいは偏見的なニュアンスが強いことから現在の名称に変更された[6]。なお以前は同様の意図から性格障害と言われることもあった。

概要[編集]

パーソナリティは、見方や反応の仕方、考え方、人とのかかわり方、振る舞いの仕方といったことの持続的なパターンであり、その人らしさを形成している[7]。それが、適応的にできなくなり、臨床的に著しい苦痛や機能の障害をもたらしている場合にパーソナリティ障害である[7]。

パーソナリティとは、個人の生活様式と、他者との関係の仕方における様々な状態と行動のパターンである[1]。パーソナリティ障害は、根深い持続する行動のパターンであり、文化による平均的な人間のものから偏っている[1]。パーソナリティ障害は、小児期、青年期に現れ持続するものである[1]。従って、成人期に発症したなら、ストレスや、脳の疾患に伴って起きる別の原因がある可能性がある[1][8]。各々のパーソナリティ障害は、行動上の優勢な症状に従って下位分類されているだけであり、排斥しあうことはない[1]。

パーソナリティ障害は、広義において神経症に入る概念である。今日の精神科における神経症圏の病名は、例えば強迫性障害のように、そのほとんどが患者自身の苦しみ・つらさの中心となっている問題に「障害」をつける形での命名となっている。

しかし、苦しみやつらさが一つに限局できず、より深い問題を抱える例がある。このような患者は慢性的、かつ複数の症状を抱えており、抑うつや不安感、厭世観や希死念慮などの、人生を幸せに生きることができないという広範囲に及ぶ問題を持ち、「自分が自分であることそのもの」「生きることそのもの」、つまりパーソナリティが苦しみやつらさの中心であるとしか表現できないような状態を、「パーソナリティ障害」と位置付けている[9]。「パーソナリティ障害」という病名を付けることは、障害の対象を明確にすることにより、治療とそのためのコミュニケーションに利用するというポジティブな意味でなされている[9]。

同様に、パーソナリティ障害は一種の「性格」であるとも言えることから、病気ではないと思われている点も多いが、これは短絡的な考えである。生物学的な存在概念である「疾患」と違い、医学においては「疾病（病気）」は正常な状態である「健康」に対置する価値概念であり、平均からかけ離れた状態になり、生存する上で不利になることを意味する。またそれら病気の概念は、人間が生活していく上で不都合な状態であるとする社会的な側面も包含している。よって、パーソナリティ障害は広義の意味で疾病であると言えるだろう[10]。という意見も存在するが、本質的で重大な問題があるため、ＷＨＯ(世界保健機関)は疾患や病気といった言葉を避け、障害という用語を用いている[11]。

パーソナリティ障害の場合、古典的な精神医学における神経症などの症状を含む病理と見られることもある。さまざまな乳幼児研究や精神分析的臨床研究からも、病気というよりは持続的な固定された性格様式として、精神的病気とは区別される。実際に現在のパーソナリティ障害の診断においては、他の精神疾患とパーソナリティ障害の併記が行われている。

名称の変更[編集]

人格障害からパーソナリティ障害への変更を最初に行ったのは、『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル』の2003年新訂版である。その早見表の翻訳書にて、翻訳者の高橋三郎は、2002年の精神分裂病から統合失調症への名称変更に伴うものであり、病名にスティグマのあるものとして精神分裂病、精神病、人格障害であると言及している[5]。

2005年11月に『ICD-10精神および行動の障害－臨床記述と診断ガイドライン』日本語版が改訂され、精神分裂病は統合失調症に、痴呆も認知症に変更され、そして「人格障害は精神分裂病の場合と同様に当事者にとっては極めて差別的印象をもたらしやすい呼称であることからDSMシステムと同様にパーソナリティ障害に修正した」としている[6]。『精神医学ハンドブック』は2007年1月の版にて、それぞれの名称が変更されている[12]。

2008年6月に日本精神神経学会は、『精神神経学用語集』を約20年ぶりに改定し、パーソナリティ障害へと変更した[13]。新聞にて「人格障害は性格の極端な偏りを指すが、人格否定の印象があり、変更した[14]」と報道されている。厚生労働省では2010年3月にその病名データベースにおいて、多くをパーソナリティ障害へと変更している[注 1]。

診断[編集]

F60特定のパーソナリティ障害は、パーソナリティの領域を含む性格と行動における重度の障害であり、崩壊した個人や社会機能を伴っていることがほとんどである[3]。小児期後期以降から現れる傾向にあるが、16～17歳において適切に診断されるということは疑わしく、成人期に入り明らかとなってから持続する[15]。 診断基準dが、小児期から青年期に発症したものが持続していることを要求している[16]。診断基準eが、相当な苦痛について言及している[16]。診断基準fが、職業上あるいは社会的遂行機能の重大な障害を要求している[16]。これらの全般的診断ガイドラインは、すべてのパーソナリティ障害に適用されるものであり、その補助的なものは個々において示されている[16]。その評価には、生活史を含めた多くの情報源に基づくべきである[3]。また多軸的に評価することで、他の障害によって引き起こされているパーソナリティ障害の記録は容易になる[3]。

全般的診断ガイドライン

粗大な大脳の損傷や疾病、あるいは他の精神科的障害に直接起因しない状態で、以下の基準を満たす。
(a) きわめて調和を欠いた態度と行動を示し、通常いくつかの機能領域、たとえば感情、興奮、衝動統制、知覚と思考の様式、および他人との関係の仕方などにわたる。(b) 異常行動パターンは持続し、長く存続するもので、精神疾患のエピソード中だけに限って起こるものではない。(c) 異常行動パターンは広汎にわたり、個人的および社会的状況の広い範囲で適応不全が明らかである。(d) 上記の症状発現は、常に小児期あるいは青年期に始まり、成人期に入っても持続する。(e) この障害は個人的な相当な苦痛を引き起こすが、それが明らかになるのはかなり経過した後からのこともある。(f) この障害は通常、しかしいつもではないが、職業的および社会的遂行能力の重大な障害を伴っている。
社会的な規範、規則および義務を考慮した上で、異なった文化に適合する特異的な診断基準をつくり出すことが必要であろう。以下にあげる主な亜型を診断するためには、記述されている特徴あるいは行動のうち少なくとも3つが存在するという明らかな証拠が必要である。

— 世界保健機関、ICD‐10 精神および行動の障害—臨床記述と診断ガイドライン 新訂版[17]

アメリカ精神医学会[編集]

パーソナリティ障害とは、その人の属する文化から期待されるものから著しく偏った、広範かつ柔軟性のない、持続的な内的あるいは行動の様式によって、苦痛または障害を引き起こしているものである[18]。青年期や成人早期にはじまり持続していることが必要とされる[18]。小児期の傾向が大人になるまで持続することはあまりなく、もし18歳以下に診断を下す際には、18歳未満には診断を下すことができない反社会性パーソナリティ障害を除き、少なくとも1年間の持続を要する[19]。記録は、多軸評定に沿って、I軸とII軸も評定し、パーソナリティ障害が主診断であれば、そのことを記録する[20]。

全般的診断基準

A. その人の属する文化から期待されるものより著しく偏った、　内的体験および行動の持続的様式。この様式は以下の領域の2つ（またはそれ以上）の領域に表れる。
1.認知（すなわち、自己、他者、および出来事を知覚し解釈する仕方）
2.感情性（すなわち、情動反応の範囲、強さ、不安定性、および適切さ）
3.対人関係機能
4.衝動の制御

B. その持続的様式は柔軟性がなく、個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっている。

C. その持続的様式が、臨床的に著しい苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。

D. その様式は安定し、長期間続いており、その始まりは少なくとも青年期または成人期早期にまでさかのぼることができる。

E. その持続的様式は、他の精神疾患の現れ、またはその結果ではうまく説明されない。

F. その持続的様式は、物質（例：薬物乱用、投薬）または一般身体疾患（例：頭部外傷）の直接的な生理学的作用によるものではない

— アメリカ精神医学会、精神疾患の診断・統計マニュアル、IV-TR[21]

分類[編集]

診断分類には、世界保健機関による『ICD-10精神と行動の障害』と、アメリカ精神医学会による『精神疾患の診断・統計マニュアル』（DSM）が存在する。

DSMによる分類[編集]

『精神疾患の診断・統計マニュアル』では、10種類のパーソナリティ障害を3つのカテゴリに分け規定している。このカテゴリ分類は、ある種の研究のためには有用であるが、一貫した妥当性があるものではなく、異なった群のパーソナリティ障害を同時に有さないということでもない[21]。
A群 (クラスターA), 奇異型 (odd type)風変わりで自閉的で妄想を持ちやすく奇異で閉じこもりがちな性質を持つ。301.0 妄想性パーソナリティ障害 Paranoid personality disorder
世の中は危険で信用できないとして、陰謀などを警戒しており、自己開示しない[22]。301.20 スキゾイドパーソナリティ障害 Schizoid personality disorder
とにかく1人で行動し、友人を持たず1人で暮らすことを望む[22]。301.22 統合失調型パーソナリティ障害 Schizotypal personality disorder
幻覚や妄想といった統合失調症と診断されるような症状はなく、病的ではない程度の風変わりな行動や思考を伴っており、人生の早期に表れそして通常一生持続する[22]。しかし、現在ではより受け入れられやすいアスペルガー障害とすることも多い[22]。B群 (クラスターB), 劇場型 (dramatic type)
感情の混乱が激しく演技的で情緒的なのが特徴的。ストレスに対して脆弱で、他人を巻き込むことが多い。
301.7 反社会性パーソナリティ障害 Antisocial personality disorder
少年期の素行症による非行の段階を経て、利己的で操作的な成人となり、人を欺くが周囲には気づかれにくい[23]。中年になると落ち着くことも多い[23]。301.83 境界性パーソナリティ障害 Borderline personality disorder
他者に大きな期待を抱き、非現実的な要求によって人を遠ざけてしまったり、喪失体験をしたときに、自傷行為に至ることがあり、不安定な自己の感覚や人間関係があり、衝動的な側面を持つとされる[24]。中年になると落ち着くことも多い[24]。301.50 演技性パーソナリティ障害 Histrionic personality disorder
自己顕示性が強く、その時に演じている役柄に影響され、大胆に振る舞う[25]。301.81 自己愛性パーソナリティ障害 Narcissistic personality disorder
他者に賞賛を求め、自分が特別であろうとし、有名人との関係を吹聴したり、伝説の人物のつもりでいて、他者の都合などは度外視している[23]。C群 (クラスターC), 不安型 (anxious type)
不安や恐怖心が強い性質を持つ。周りの評価が気になりそれがストレスとなる性向がある。
301.82 回避性パーソナリティ障害 Avoidant personality disorder
人付き合いが苦手であり、批判や拒絶に敏感であり、新たな関係を避けがちであるが、スキゾイドパーソナリティ障害とは異なり、人間関係は希求しており、親しい人を何人か持っている[26]。青年期前後にさらに回避的になってくることがあるが、加齢と共に寛解してくる傾向がある[27]。301.6 依存性パーソナリティ障害 Dependent personality disorder
何かを決めることも、身の回りのことも手助けが必要であると感じている[26]。301.4 強迫性パーソナリティ障害 Obsessive-compulsive personality disorder
完璧主義であり、他者に仕事を任せられず、くつろぐことも、気のままに行動することもできない[26]。その他301.9 特定不能のパーソナリティ障害 personality disorder Not Otherwise specified
2種類以上のパーソナリティ障害の特徴を示しながら、単独では診断するほどの重症さはない場合など[4]。
ICDによる分類[編集]

『ICD-10第5章精神と行動の障害』においては、「F6.成人のパーソナリティおよび行動の障害」における「F60.特定のパーソナリティ障害」である。
F60.0 妄想性パーソナリティ障害 Paranoid personality disorder
F60.1 統合失調質パーソナリティ障害 Schizoid personality disorder
F60.2 非社会性パーソナリティ障害 Dissocial personality disorder
F60.3 情緒不安定性パーソナリティ障害 Emotionally unstable personality disorder F60.30 衝動型　impulsive type
F60.31 境界型　borderline type

F60.4 演技性パーソナリティ障害 Histrionic personality disorder
F60.5 強迫性パーソナリティ障害 Anankastic personality disorder
F60.6 不安性［回避性］パーソナリティ障害 Avoidant (avoidant) personality disorder
F60.7 依存性パーソナリティ障害 Dependent personality disorder
F60.8 他の特定のパーソナリティ障害 Other specific personality disorder
F60.9 パーソナリティ障害、特定不能のもの personality disorder unspecified

F60-62をひと塊で説明しており[1]、他は「F61.混合性および他のパーソナリティ障害」、「F62.持続的パーソナリティ変化、脳損傷および脳疾患によらないもの」である[28]。

多軸評定におけるパーソナリティ障害[編集]

『精神疾患の診断・統計マニュアル』（DSM）には、1点だけに関心が絞られてしまえば見過ごすようなことを系統的に評価するために、多軸評定を持っている[29]。I軸の精神疾患、II軸のパーソナリティ障害と精神遅滞、III軸の一般身体疾患による精神障害、IV軸の心理社会的また環境的な問題、V軸の機能の全体的な評定と総合的に見るということである[29]。そこではパーソナリティ障害は、精神遅滞と共にII軸であり該当すべき状態がない場合には、II軸にはV71.09という診断コードが割り当てられる[29]。コードは用いず障害に達しないような人格的特徴や、防衛機制のために用いることもできる[29]。

パーソナリティ変化[編集]

ICD-10におけるパーソナリティ変化は、他の精神障害や脳疾患から二次的に生じたり、重度のあるいは持続的なストレスといったものに引き続いて起こる[1]。対してパーソナリティ障害は、小児期、青年期に現れるもので他の精神障害や脳疾患から二次的に生じることはない[1]。F07が脳疾患、脳損傷および脳機能不全によるパーソナリティおよび行動の障害である。それ以外はF62持続的パーソナリティ変化である[1]。大惨事など強度のストレスや体験が原因にあり、パーソナリティ変化がその体験に先行していてはならない[30]。DSM-IV-TRにおいては、パーソナリティ障害の診断基準Fが除外している、薬物乱用や投薬といった薬物による症状や、頭部の外傷など一般身体疾患によるパーソナリティ変化が鑑別される[31]。

診断における注意点[編集]

症状が著しい苦痛や機能障害をもたらしていないものは、正常なパーソナリティである[4]。パーソナリティ障害は、発症年齢が低く持続的である必要がある[32]。文化的な文脈によって適切だとみなされるパーソナリティは異なり、観察者ではなく患者における標準的な文化を基準にすることが必要である[33]。また観察者自身のパーソナリティの在り方を自覚することで、偏見に基づく評価を避けることができる[33]。ICD-10研究用診断基準は、文化的に規範が異なるため、下位分類について相応した行動パターンの定義を推奨している[34]。

たとえば、相互依存的な文化習慣色が比較的強いとされることの多い日本[35][36]では、欧米で依存性パーソナリティ障害として定義づけられている状態を病的とみなさないことが多いとされる。また自己愛性パーソナリティ障害の症例報告は先進国に有意に多く、文化的産物と言えるであろうという意見もある[37]。子供と青年期のような低年齢において、パーソナリティ障害の診断をくだすのは賢明ではなく、年齢が低いうちは行動が変わりやすいためである[33]。

鑑別診断[編集]

行動等が、他の精神疾患の発症によって現れているものは、その軽快によって消失してくる[4]。突然に、（年をとってから）遅発性で変化したならば、抑うつ、物質使用、医学的疾患である脳腫瘍など、また重大なストレスといった他の原因の探索が必要である[8]。一般身体疾患によるパーソナリティ変化の原因としてDSMは、甲状腺機能低下症、または亢進症、副腎皮質機能の異常、妄想性のパーソナリティ変化の例には全身性エリテマトーデスが、他にも中枢神経系の新生物、頭部外傷、脳血管疾患、ハンチントン病、HIVウイルスが挙げられている[38]。

パーソナリティ・ディメンジョン[編集]

パーソナリティ・ディメンジョンとは、正常な状態と、他の精神障害、また各々のパーソナリティ障害は連続上にあり、明確な境界線はないため、カテゴリーによる累計の分類ではなく、ディメンジョン（次元的）に定量的に数値的に表す方法である[39]。コンピュータによる数値処理に適している[39]。以前から関心を集めてきたが、成功をおさめていない[39]。

現行のカテゴリーの分類は、明確な境界線がなく不正確でもあるが、現行のように分類することは、より分かりやすく鮮明である[39]。DSM-IIIが改訂される際には、このディメンションモデルの発想を取り入れるかどうか大きな論争を呼んだが、結局はDSM-IVでの採用は見送られることとなった[37]。DSM-5においても、さらなる研究が必要とされる部分に収録されている[39]。

治療[編集]

治療は精神療法を中心にして行われる[40]。薬物療法は合併しているI軸の精神障害の治療や、精神症状に対する対症療法として補助的に用いられる[40]。厚生労働省のホームページにおいては、薬物療法では、気分安定薬やSSRIや少量の抗精神病薬が症状の軽減に有効であるとされている[41]。

一部のパーソナリティ障害は、30～40歳代までに状態が改善していく傾向（晩熟現象）があるとされている。それは加齢による生理的なものの影響だけではなく、社会生活を通じて多様な人々に触れ、世の中にはさまざまな生き方・考え方があるということを知り、それを受容することによると考えられている。

注釈[編集]

1.^ 厚生労働省の標準規格として、その一部はICD10対応標準病名マスターが用いることが決定されている。 参照：厚生労働省医政局長 (2010-03) (pdf). 保健医療情報分野の標準規格として認めるべき規格について（医政発0331第1号） (Report). 厚生労働省.。
ICD10対応標準病名マスターの2010年3月1日（2.83版）の変更では、以前と比較してパーソナリティ障害が追加され、人格障害が削除された。差分情報検索ページ。これが厚生労働省保険局 傷病マスターに連動している。

脚注[編集]

1.^ a b c d e f g h i j k l 世界保健機関 2005, p. 210.
2.^ a b c d アメリカ精神医学会 2004, p. パーソナリティ障害・診断的特徴.
3.^ a b c d 世界保健機関 2005, p. 211.
4.^ a b c d アレン・フランセス 2014, p. 167.
5.^ a b DSM診断基準早見表新訂版2003 p.6
6.^ a b 世界保健機関 2005, pp. 5-6(監訳者の序).
7.^ a b アレン・フランセス 2014, p. 163.
8.^ a b アレン・フランセス 2014, pp. 168-169.
9.^ a b 小羽俊士 2009.
10.^ 大熊照雄 『現代臨床精神医学 改訂第11版』 金原出版、2008年1月。
11.^ 世界保健機関 2005, p. 5.
12.^ 『精神医学ハンドブック』 日本評論社。, 第6版まえがき
13.^ 日本精神神経学会・精神科用語検討委員会編 『精神神経学用語集』 新興医学出版社、2008年6月。
14.^ 読売新聞2008年 5月31日
15.^ 世界保健機関 2005, pp. 211-212.
16.^ a b c d 世界保健機関 2005, p. 212.
17.^ 世界保健機関 2005, p. 212。.
18.^ a b アメリカ精神医学会 2004, p. 651.
19.^ アメリカ精神医学会 2004, p. パーソナリティ障害・特有の文化、年齢、および性別に関する特徴.
20.^ アメリカ精神医学会 2004, p. パーソナリティ障害・記録の手順.
21.^ a b アメリカ精神医学会 2004, p. パーソナリティ障害.
22.^ a b c d アレン・フランセス 2014, p. 166.
23.^ a b c アレン・フランセス 2014, p. 164.
24.^ a b アレン・フランセス 2014, pp. 163-164.
25.^ アレン・フランセス 2014, pp. 164-165.
26.^ a b c アレン・フランセス 2014, p. 165.
27.^ アメリカ精神医学会 2004, p. 回避性パーソナリティ障害・経過.
28.^ 世界保健機関 2005, p. 207.
29.^ a b c d アメリカ精神医学会 2004, pp. 39-51.
30.^ 世界保健機関 2005, pp. 218-220.
31.^ アメリカ精神医学会 2004, pp. 651-696.
32.^ アレン・フランセス 2014, p. 168.
33.^ a b c アレン・フランセス 2014, p. 169.
34.^ 世界保健機関 『ICD-10精神および行動の障害-DCR研究用診断基準』 新訂版、2008年、新訂、134頁。ISBN 978-4-260-00529-6。、世界保健機関 (1993) (pdf). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:Diagnostic criteria for research (green book). World Health Organization.
35.^ 土居健郎 『甘えの構造』 弘文堂、1971年、31頁。
36.^ 土居健郎 『表と裏』 弘文堂、1985年、40頁。
37.^ a b 矢幡洋 2008.
38.^ アメリカ精神医学会 2004, pp. 181-190.
39.^ a b c d e アレン・フランセス 2014, p. 170.
40.^ a b 市橋秀夫 2006, pp. 90-93.
41.^ パーソナリティー障害 （厚生労働省）

参考文献[編集]

診断ガイドライン
世界保健機関、(翻訳)融道男、小見山実、大久保善朗、中根允文、岡崎祐士 『ICD‐10精神および行動の障害:臨床記述と診断ガイドライン』 医学書院、2005年、新訂版。ISBN 978-4-260-00133-5。、世界保健機関 (1992) (pdf). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders : Clinical descriptions and diagnostic guidelines (blue book). World Health Organization.
アメリカ精神医学会、(翻訳)高橋三郎・大野裕・染矢俊幸 『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル』 医学書院、2004年、新訂版。ISBN 978-0890420256。
アメリカ精神医学会、(翻訳)高橋三郎・大野裕・染矢俊幸 『DSM-IV-TR精神疾患の分類と診断の手引』 医学書院、2003年8月、新訂版。

医学書・一般書
アレン・フランセス、大野裕（翻訳）、中川敦夫（翻訳）、柳沢圭子（翻訳） 『精神疾患診断のエッセンス―DSM-5の上手な使い方』 金剛出版、2014年3月。ISBN 978-4772413527。、Essentials of Psychiatric Diagnosis, Revised Edition: Responding to the Challenge of DSM-5®, The Guilford Press, 2013.
小羽俊士 『境界性パーソナリティ障害―疾患の全体像と精神療法の基礎知識』 みすず書房、2009年1月。ISBN 978-4622074458。
高見元博「最近の「人格障害者」報道が狙うもの」、『精神医療』第44号2006年10月、 108-112頁、 NAID 40015152561。
市橋秀夫 『パーソナリティ障害(人格障害)のことがよくわかる本』 講談社、2006年9月、イラスト版。ISBN 9784062594080。
矢幡洋 『パーソナリティ障害』 講談社〈講談社選書メチエ〉、2008年6月。ISBN 978-4062584142。 文庫

関連項目[編集]
精神疾患
精神病質
境界例
うつ病

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異常心理学
精神病理学

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